血管外科/外科
輸液/点滴
| 用量 | Glu(g) | Na(mEq) | K(mEq) | Ca(mEq) | Cl(mEq) | |
| ソルデム3A | 500mL | 21.5 | 17.5 | 10 | - | 17.5 |
| ソルラクト | 500mL | - | 62.5 | 2 | 1.5 | 55 |
| ヴィーンF | 500mL | - | 65 | 2 | 1.5 | 54.5 |
| 生理食塩水 | 500mL | - | 77 | - | - | 77 |
(500mL中の含有量)
Glu 4kcal/g
【維持輸液】
目安 水分30mL/kg, Na 2mEq/kg, K 1mEq/kg, Glu 100g
疼痛下にある患者はADH分泌亢進していることが多いため電解質を多めに
投与することがある。
食事開始したらOFF
ex.)ソルデム3A 500mL x3→ソルデム3A 500mL x2 +ソルラクト 500mL x1
尿量に加えて、不感蒸泄は500mL~1L程度として輸液量を計算する。術後はサードスペースへの移行も考える。
【低K血症】
KCL 20mEq/20mL
20mEq/500mL以下に希釈し使用。K⁺は1日100mEqまで使用可。
低K時には細胞内K⁺も補充されるので、迅速な補正のためにはブドウ糖液で希釈するより細胞外液で希釈して負荷した方が良い。
内服できる場合は内服。重篤な高K血症に陥るリスクが小さい。
https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00060731.pdf
KCL 1T 13.4mEq/1g, 2~10g/day
【手背静脈ルート】
駆血強く
手を心臓より下に
皮膚引っ張りすぎると虚脱してしまう
しばらく叩くと浮き出てくる
かなり寝かせて刺入。高齢者では特に、ほぼ表面にある。入らなかったら少しずつ起こしていく。
【ロック】
CV→ヘパリン原液でロック
VASCASカテーテル→へパフラッシュでロック
末梢V, A line→生食ロック
【ブドウ糖輸液】
Glucose代謝は0.25~0.5g/kg/hrなのでそれ以上の速度で負荷すると高浸透圧性利尿を促進することになる。
glu 4kcal/g, 5~10g/Insulin 1U
ex) 5%Glu 500mL-1h, Insulin 2.5~5U
【栄養】
ビタメジン 1V/day
皮膚塗布薬
・軟膏 1日2回 保湿効果が高く肌に優しい
・クリーム 1日3回
・ローション 1日4回
【ワセリン】
白色ワセリン [20g]
【ステロイド軟膏】
皮疹の8割程度はステロイド軟膏で良いと言われているらしい。。
・mild...ロコイド
・strong...リンデロンVG (オレンジ)
・strongest...デルモベート
【抗真菌】
・ルリコン...ルリコナゾール
白癬、カンジダ、癜風
・ニゾラール...ケトコナゾール
病棟
【カルテ】
朝はまず昨日カルテ・夜間看護記録・バイタル(発熱ないか)を確認
外科では手術創のフォローが重要(血腫の緊満は無いか、圧痛ないか、など)
【病棟夜勤】
まずバイタル確認！
【入院中の発熱；6D】
Device
Drug
Difficile
Decubitus 褥瘡
DVT
cppD 偽痛風
【院内感染のSPACE】
S: Serratiaセラチア
P: Pseudomonas緑膿菌
A: Acinetobacterアシネトバクター
C: Citrobacterシトロバクター
E: Enterobacterエンテロバクター
◎エンテロバクター
【尿閉】
エビプロスタッド...前立腺の炎症及び酸化ストレスの軽減
タムスロシン...α1R拮抗薬
☆PAD薬物治療…スタチン、抗血小板、降圧薬
【抗血小板薬】
バイアスピリンPO→冠動脈イベントは減少するがPADの跛行は改善しない(保険適応外)
①エフィエント(プラスグレル) PO 275円/3.75mg
血小板膜上のADP受容体P2Y12を阻害
〇カルボキシルエステラーゼやCYP3A、CYP2B6などの酵素により代謝
〇2~4時間で効果発現
・プラビックス(クロピドグレル)PO 52.3円/75mg
血小板膜上のADP受容体P2Y12を阻害
△CYP2C19により代謝
△5~12時間で効果発現
②プレタール(シロスタゾール)PO
ミルリノン注 1518円(使い方も煩雑)
PDE3阻害薬→血小板凝集抑制・血管平滑筋弛緩
◎皮膚灌流圧を上昇する。
【術後】
・アルプロスタジルアルファデクス注 953円
プロスタグランジンE1を安定化させた製剤で局所血流増加、肉芽形成促進、表皮角化細胞増殖などのPGE1の作用を示す。
[術後3日程度使用]
・リマプロストアルファデクス錠
プロスタグランジンE1製剤→ 血小板凝集抑制・血管平滑筋弛緩
◎脊柱管狭窄症による跛行に対しても神経組織への血流を改善する
【抗凝固薬】
・ヘパリン...アンチトロンビン活性化。
APTTが正常の2~3倍になるように。
[5000U/5mL, 1mL/h]
・ワーファリン...V.K.阻害。(トロンビン、Ⅹ、Ⅶ、Ⅸ)
PT-INR
◎ヘパリン投与患者のワーファリン化はだいたい3mgから開始
[heparin 1mL/h→INR>1.5になったら翌日0.8mL/hで終了]
BZD骨格を持たないが、BZD受容体に結合する点はBZD系と同じ。
ω1 BZDRに結合し睡眠・鎮静作用。
肝機能障害、腎機能障害例では遷延するので注意(せん妄覚悟でマイスリー？)
Tmax: 1~1.5h, T1/2: 5~7h
Tmax: 0.5~1h, T1/2: 1~3h
超短時間作用だが神経症状出やすい。
縫合
【真皮縫合】(埋没縫合)
両端は盛り上がる(dog ear)ことが無いよう、両端は表皮側を真皮側より端に掛けて縫合する。
[持針器も鑷子も先を自分に向けないように使う(肘が外に出るような使い方はしない)]
[左側は中指と鑷子の親指側で捲る]
[右側は真皮を摘まんで上に持ち上げ針は右側に来るように持つ]
VAIVT
透析シャント Flow Volume≧500mL/min, Resistance Index <0.6
FV低下、R.I.上昇→VAIVT施行。
術後2時間で圧迫解除、さらに1時間経過観察し退院。
EVAR
腎動脈直下とCIAでステントグラフト固定。
10年以上の治療成績は外科手術の方が良い。超高齢者、腹腔手術歴のある患者などでEVAR選択。
・エンドリーク
type I ステントグラフト上下端からの流入
type II 側副血行路からの瘤形成
type III YグラフトとCIAグラフトの接続部からの流入
type IV ステントグラフトの不具合からの流入
・術後管理
創部OKか？血腫は緊満しているか？
腎動脈への血流は保たれているか？
下肢への血栓塞栓はないか？
〇グラフト感染は術後1か月以上経過してからが多い。術中の感染というよりは術後生活の中で外界から血流感染か。
PAD/CLI
【PAD】peripheral arterial disease 末梢動脈疾患
定義…ABI<0.9, 症状の有無を問わず (ABI: ankle brachial pressure index)
ただし全身血管疾患と捉える。
5年生存率 70~80%
※ABIは大腿-膝窩バイパス術後で膝窩吻合部が膝より遠位の場合、血圧計で吻合部を潰してしまうのでABIは行わない。
【CLI】critical limb ischimia 重症下肢虚血
定義…下肢虚血により安静時疼痛や難治性潰瘍を呈する
5年生存率 30~60%
Amptationする場合はSPP: skin perfusion pressureを見て切断の高さを決める。
EVT EndoVascular Treatment
患肢と対側のCFAをエコー下で穿刺。大腿骨頭の上で刺入すると圧迫しやすい。
大動脈弓の手前までガイドワイヤーで進み、腹部大動脈下縁から造影し、患肢をCIAから血管造影し閉塞箇所を確認する。SFAとDFAの内外関係は個人差アリ。
