総合診療科/膠原病
循環管理
IVC呼吸性変動あるか？無ければ溢水らしさあり。
心不全の乏尿…①in 不足→in 増量 ②in 過多による腎鬱血→in 減量、利尿
【輸液】
・NS→Kなし外液
・ソリューゲン、ラクテック→K, Caあり外液
・ソルデム1→Kなし、薄めの外液
・ソルデム3A→維持液
【利用薬】
身体所見、画像所見で溢水判断。
低Na、低K作用あり。20mg iv→10mg iv→20mg PO
・トルバプタン (サムスカ)
V2R拮抗薬。高Na、高K作用あり。 [93F, Cre<1, V2Ri 7.5mg/T 0.5T]
【持続投与系】
・オノアクト…β1 blocker。徐脈＋低血圧 [ラシックスで引きすぎた]
・ノルアドレナリン…1A 5mL+NS 45mL, 要後押し[メイン NS 250mL 10mL/h]
慢性誤嚥
[菌血症でWBCが上昇する]
[組織内に100%収まっている感染ではCRPは上昇するがWBCは上昇しない]
→抗菌薬選択に際しては組織移行性も考慮すべき。
CRP上昇のみの慢性誤嚥による細菌性肺炎を疑うならば組織移行性の高いものを。
CTRXなど。
☆化学性肺臓炎
吐物や胃酸を下気道に誤嚥したことで化学炎症により肺臓炎が生じる(肺の化学熱傷)
高齢者で一瞬発熱しすぐ解熱する場合はこれの可能性がある。C
RPも上昇しないことがある。
→熱発に関しては全身状態、免疫状態などを考慮の上で経過観察も可。
[steroid投与中なら細菌性肺炎として対応すべきだった]
免疫抑制
＜血球減少＞
WBC (好中球半減期: 6h~2d)→Plt (半減期: 7d)→RBC (半減期: 120d)の順に減少
reticulo ,monoで立ち上がりをみる
【ステロイド】
WBCもT cellもB cellも全体的に抑制し、即効性がある
その変わり副作用も大きい [便秘になりやすいので下痢は許容]
高用量で使う場合2週に一度程度IgGを計って効果の指標の一つとする。
→IVIG (ヴェノグロブリン)
投与方法やや煩雑。(1時間ごとに投与速度が変わる)
その他の免疫抑制薬→各疾患の原因となるところの一点を抑える
ex) MTX→リンパ球抑制
→最初はステロイドで寛解に持ち込み、免疫抑制薬で維持する＜寛解導入療法＞
関節リウマチ
※DMARDsの薬効が出るまでには数か月かかるので少量ステロイドでbridgingする。
※seronegative RA
RF (-), RA分類基準で6点以上。高齢者で多く、RAにしては急性の経過をとりうる。
【関節リウマチ分類基準】
【検査】
悪性腫瘍の合併が無いか確認。 (paraneoplastic)
IP所見→RAによるIPか、ステロイドによるPCPか。KL-6だけでなくβ-D glucanも採血。
※PCPは一晩で10L O2となりうる病態であり要注意。
【csDMARDs: conventional synthetic DMARDs】
とにかくMTXがkey drug
・MTX PO 使い方
MTX効かなければ他のcsDMARDsに変えるかbio追加
csDMARDs 2剤には基本的にしない
IPあり→TAC
【bDMARDs: biological DMARDs】
・感染、心不全、悪性腫瘍が副作用
結核ELISPOT
潜在性結核にはINH 5mg/kg (<300mg) 6-9 month
RFP 10mg/kg (<600mg) 3-4 month
β-D glucan
心不全→TNFαiは避ける
悪性腫瘍→bDMARDsは悪性腫瘍発生リスクあり
・薬剤選択
MTX使用下かどうかが重要(臨床試験がMTX使用患者で組まれていることが多い)
①TNFα阻害薬
ゴリムマブ (シンポニー)
②IL-6阻害薬
トシリズマブ (アクテムラ)
感染があっても症状が出にくく、炎症マーカー上昇がマスクされ気づきにくくなる。
元気でL/Dも軽度異常程度、でも膿瘍形成していたり。。。
③T細胞共刺激阻害薬
アバタセプト (オレンシア)
マイルド。高齢者に。
リツキシマブも？？
【シェーグレン症候群】
眼科コンサルト…涙腺機能チェック
口腔外科コンサルト…唾液腺機能チェック(gum test), 唾液腺生検
→特定疾患取得しbio製剤を経済的負担なく使用できる
【omaav: ANCA関連血管炎性中耳炎】
【ipf nsip op】
薬疹
【身体所見】
※蕁麻疹型薬疹以外は遅延型アレルギー
※粘膜疹(眼、口、陰部)あるか必ず確認。皮膚科、適宜眼科にもコンサルト。
・播種状紅斑丘疹型薬疹
一般的な薬疹。丘疹+
・固定薬疹
色素沈着を残す。重症薬疹への移行あり要注意。
・光線過敏型薬疹
感作薬への暴露＋日光暴露(顔、手など)
・蕁麻疹型薬疹
即時型アレルギー。アナフィラキシーに注意。
・多型紅斑型薬疹
標的状の紅斑。重症薬疹への移行あり要注意。
【処置】
・被疑薬の中止
軽症ならば1剤ずつ中止する。
※初回暴露の薬剤は被疑薬ではない。
感作…2週間程度 [8日]
惹起…感作(or 交差感作)成立後に暴露されることで発症
※直前が1~2日前に暴露された薬剤が被疑薬
即時型アレルギー…IgE主体、15minくらい
遅延型アレルギー…T cell主体、48hくらい
→『1~2週間前に開始し続けていた薬』は被疑薬に挙がる。
・処方
症状に応じポララミンiv＋ビラノア眠前PO＋ポララミン頓服
ステロイドも考慮
【病型】
SJS
粘膜疹＋の多型紅斑
TEN
粘膜疹＋、広範な多型紅斑
DIHS (Drug-induced hypersensitivity syndrome)
抗けいれん薬などで発症。
肝機能障害、腎機能障害を伴う重症型薬疹＋HHV-6再活性化(突発性発疹)
