総合内科
CPA対応
舌根沈下→経鼻エアウェイ
アミオダロン300mg→150mg
トルサデポアン→硫酸マグネシウム 0.5~1g 5分以上かけて
mona...モルヒネ、O2、ニトログリセリン、バイアスピリン
検査
採血は週1は行う
感染を疑う時、次回採血はいつにするか？
バルーン挿入中の膿尿→基本的に無視、採血フォローするほどではない
CXR増悪→呼気時に撮影したのかもしれない、体位は同じか？
基本的に症状に基づいて感染を疑う（体温や身体所見）。[WBC上昇しない細菌性肺炎を経験した。BT上昇したが喀痰増加無く、CXRやや透過性低下、分画にて好塩基球・単球％の軽度上昇を認めたのみ]
喀痰培養... 上皮数/白血球数で、上皮が多いとサンプルとしての質が悪い。白血球貪食像があると良い。
降圧薬
基本的に夜処方。
ただし生理的には午前中の血圧が高いことが多いので日内変動もチェックして処方。
ARB, ACE blocker, Ca blocker, β blockerが第一選択
https://www.jpnsh.jp/data/jsh2019/JSH2019_hp.pdf
◎アムロジン 36hくらい
ニフェジピン MRT 12hくらい
ARB、ACEiは腎保護作用あり
呼吸器管理
肺保護のためVT: tital volume 6~8mL/kg (理想体重で)
プラトー圧<30 cmH2O
CPAP: continuous positive airway pressure PEEPのみ
A/C PC 普通はこれ。
A/C VC 筋弛緩して行う。(確実な換気が得られるが自発があるとPi跳ね上がってしまう)
抜管基準
・FiO2 <0.5
・P/F >200
・覚醒し従命が入る、咳嗽可能 (咳、できますか？)
→PEEP下げるときは2~3 cmH2O/6hのペースで
飲水テストOKなら嚥下食から
鎮静
RASS
・そわそわ/呼吸器ファイティングがあるか
・呼びかけで開眼するか
BISモニター
ロクロニウム投与するとRASSができないのでBISモニターを使う。
100... 覚醒
40~60にコントロール
in/out管理
in... 輸液、食事
out... 不感蒸泄 BTも考慮し計算、尿Ba/便中水分
整腸剤
ポリファーマシーに注意！
抗菌薬投与中もOK
・ビオフェルミン/ラックビー 乳酸菌
抗菌薬耐性が無いのでビオフェルミンR/ラックビーRに。
慢性下痢
アルコールによる膵炎→膵機能障害→消化不全→下痢
◎ロペラミド
CV抜去
胸腔陰圧にさせない！
・「仰臥位」または「トレンデンブルグ位」で抜去する
・吸気後に息を止めてもらい、抜去する
・抜去部は5分以上圧迫する
・抜去部は密閉性の高いドレッシング材で覆う
入院中の新規発症の末梢性めまい
長期臥床・術後臥床はBPPV発症リスク。
痔核
＜問診/検査＞
転んだ→どっちに？
ペースメーカー、CVポート、その他デバイス留置されていないか？
血管内治療の禁忌項目に該当するか？
抗血栓薬内服、大動脈解離の併存を疑う症状、など
キーパーソンは？
心原性？アテローム血栓性？→BNP, LDL-Choなども採血に。
血管リスク…ホモシステイン (メチオニンの代謝産物)による血管障害
V. B6, V. B12, 葉酸の欠乏によりホモシステインが貯留
→ホモシステイン、V. B6, V. B12, 葉酸も採血に。
発症時刻不明だが少々時間が経っていそうな脳梗塞の脳浮腫画像は細胞障害性なのか血管障害性なのか不明(細胞障害性浮腫-初期→血管障害性浮腫-day 14)。
待機的に頸動脈エコー、心エコー検査
＜治療＞
ステント留置前に2週間バイアスピリン内服し抗血小板の状態にする。
バイアスピリン、クロピドグレルは初日のみloaidng量で内服。
エダラボンは添付文書的には14日まで。DPCで10日までは加算。発症直後に投与しないと効果が期待できないため24時間以内に開始。腎障害リスクもあるので実際は数日だけだったり。。そもそも発症14日目以降は脳浮腫引いてくるので不要と考えられる。
脳炎鑑別
腫瘍随伴症候群→全身CT撮像
GBS見逃し
→MMTで筋力低下あるときは腱反射もとる！
てんかん後→皮質(～皮質下)に異常信号でることがある
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jstroke/36/4/36_247/_pdf
心電図RR間隔
100心拍でもRRの変動係数(CVR-R: %)で自律神経障害があるか見る。
消化管運動などによるRR間隔変動が十分にあるか。
http://square.umin.ac.jp/~kennsa/physicaltest/ecg/rr.html
https://kompas.hosp.keio.ac.jp/sp/contents/000390.html
POTS: Postural orthostatic tachycardia syndrom / 体位性頻脈症候群
OH: orthostatic hypotension / 起立性低血圧
ステロイド投与中の肺炎
β-Dグルカンが感度90%以上、LDHは効果判定には利用できる
予防内服…ST合剤(バクトラミン) 1T/day
PSL換算 20mg/day x4weeks以上になる場合
高K注意→電解質フォロー、ARBなど高K誘発する薬の併用は避ける
β-Dグルカン
深在性真菌症
クリプトコッカス症では上昇しない
クリプトコッカス
肺、中枢神経、皮膚が主病変
血清抗原検査は感度・特異度高い。
院内発症の下痢
☆便のブリストルスケール
4→普通
7→水様便
・感染性
3days rule...入院4日目以降の感染性腸炎ではコレラや赤痢は積極的には疑わない。
便培養は提出する必要が無いが、CD陰性慢性下痢で消化器内科にコンサルトする場合は便培養の結果もあると良いので結局とる…？
CDI: Clostridium Difficile Infection
院内発症の下痢の20~30%、腸閉塞、便秘も起こしうる
全て抗菌薬に加え、制酸薬もリスク因子
・非感染性
薬剤性
経管栄養→注入速度が速い、浸透圧が高い、脂質が多い、食物繊維が少ない等で下痢に
排尿障害
リリアムで残尿測定
・頻尿
＜鑑別＞
・神経因性膀胱
骨盤神経障害…糖尿病、骨盤手術歴
尿閉/過活動性膀胱どちらも起こり得る
前頭葉障害…Parkinson disease、脳血管性認知症、正常圧水頭症
過活動性膀胱となることが多い
①尿道括約筋の低活動→骨盤底筋運動
②尿道括約筋の過活動→α1 blocker＜シロドシン (ユリーフ) ＞
③排尿筋の過活動→抗コリン薬、β3 blocker＜ミラベグロン (ベタニス) ＞
④排尿筋の低活動→抗コリン薬で症状緩和、α blockerや間欠的導尿
・機械的な圧迫
BPH
[50代㊚、尿道Ba抜去後に自尿見られず再留置→シロドシン4mg 2T2x 7daysで抜去成功]
・dib cap
貧血
Reticuloチェック。
肺高血圧
肺癌ないか？
